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人社部回應“住院超15天不能報醫保”等熱點話題!

2018-08-16  瀏覽次數:106
 12個地區試點生育保險和職工基本醫療保險合并實施目前已逾一年。一段時間以來,關于醫保和生育險的網文持續在一些網絡平臺傳播,引發公眾討論——

 

“醫保規定住院不能超15天”

“看病前要到社區醫院轉一下

否則不報銷”

“男職工和不再生育的女職工

不用繳生育險”

……

 

這些說法是否符合國家政策,存在哪些誤解誤讀?人力資源和社會保障部相關負責人以及專家學者,對醫療保險和生育保險的相關政策給出了回應。

 

 

誤解一:

先到社區醫院然后轉院才能報銷

醫保規定住院不能超15天?

 

回應:基層首診并非強制規定,醫保無住院費用、天數限制

 

“基層首診并非強制規定,患者可自由選擇醫保定點醫療機構就醫,不需要任何轉診手續。”中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖說,基層首診和雙向轉診主要通過報銷杠桿實現。


基層診療報銷比例比大醫院高,以此鼓勵引導患者去基層首診,實現分級診療,但基層首診并非強制規定。


醫保政策從未規定過參保人員住院費用限額——

 

■ 衛生健康主管部門對醫療機構次均費用有考核,對平均住院日有規定。

 

■ 醫保部門對醫療機構醫療費用總額控制,對于部分病種實行單病種限價,相應的病種不能超過一定的限額,但這些都是針對醫療機構的,是總量控制,并不針對單個病人。

 

■ 即使醫院超過醫保限額,也不會讓參保人自付醫療費。



網上有一種說法:“醫保住院有天數限制,15天住院限制是鐵規。”


對此,陳秋霖表示,“醫療機構有平均住院日考核,限定住院天數并不針對單個病人。現實中,有的患者住院時間過長,為了降低平均住院日,個別醫院會要求病人出院,然后重新住院。但醫保部門沒有這方面的規定。”

 

 

誤解二:

醫保斷繳3個月余額清零?

 

回應:個人醫保賬戶不會清零,不能套現

 

中國社科院經濟所公共經濟研究室主任王震介紹,以職工醫保為例,實行統籌加個人賬戶的制度,而且連續繳費滿一定年限后,退休無需繳費即可享受待遇。



“個人賬戶里的錢都是自己的,不會清零。”


“對于城鄉居民醫保,實行現收現付制,不存在個人賬戶,也就沒有清零的說法。”王震說,一些地區規定斷繳一定時間后(各地時間不同),就不再享受待遇,無法報銷,但只要重新繳費就可在次月享受待遇。


醫保卡個人賬戶歸屬個人,但其基金構成除了個人繳費外,還有統籌基金劃入部分,因此要嚴格按照個人賬戶支付范圍使用,不得隨意套現、串換物品。


個人賬戶只能限于醫療用途。

 

 

誤解三:

男職工和不再生育的女職工不用繳生育險?

 

回應:生育險強制參保,用人單位須為所有職工繳納,個人無須繳費

 

一些公眾和企業經營者認為,“男職工不生孩子,所以生育保險和男職工沒關系”“生育保險只是生育時有用,不再生育的話就可不繳納”。


對此,王震說,生育保險是法定社會保險,強制參保。


生育險對應的風險是企業雇傭女職工的風險,應對的是企業的風險,而不是職工的風險。生育險只須企業繳費。


不論其用人單位有無女職工,也不論女職工是否在生育期,用人單位都應該為其職工參加生育保險。

 

生育保險的繳費全部由單位承擔,個人無需繳費。


因此,即使一個單位都是男職工,也應該參加生育保險;女職工不再生育,單位也應當繼續參加生育保險。

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